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AVVISO: e' a disposizione di chiunque ne faccia richiesta, a fronte del solo contributo di stampa editoriale, il testo “imparare dagli errori”, edito dal Collegio Ipasvi di la Spezia. Inviare richiesta alla nostra email


''Certi errori non dovrebbero mai accadere. A me non potrebbe mai capitare. Errare è umano. Non possono succedere queste cose. Forse si è distratto.''

Frasi che abbiamo sentito e forse pronunciato anche noi, in merito a molti, vari episodi che hanno visto protagonista un uomo (o una donna) che ha sbagliato, confondendo un senso unico, un semaforo, una uscita di sicurezza; la rotta in mare; l'ultimo gradino d'una scala.

>>> O una fiala innocua con un'altra. <<<
fiale 01

Quando nel corso del 2003 il competente ministero della Salute si è dotato, molto opportunamente a nostro avviso, di una Commissione Tecnica sul Rischio Clinico

( DM 5 marzo dello stesso anno), a tutti gli Infermieri che maneggiano farmaci era già nota la possibilità ed il rischio che alcune di queste fiale, per la loro stessa struttura, potessero essere più facilmente confuse fra loro.

Ovviamente le fiale non hanno colpa, non sono responsabili: vengono prelevate, aperte, utilizzate dagli esseri umani.

E noi non vogliamo entrare nel merito di nessuno degli episodi di cronaca che hanno portato ( in casi per fortuna rarissimi ) anche lutti nelle famiglie di pazienti, e sgomento e atroci lacerazioni nel cuore e nell'animo dei Professionisti coinvolti, a vario titolo, in questi episodi.

Abbiamo solo la presunzione di ricordare che nell'ambito del vasto argomento che è il rischio clinico, è compresa la necessità doverosa di apprendere dagli errori e anche dai ''quasi –errori'' (near-miss).

Farlo consente di evitare la ripetizione di quello stesso errore.

E' giusto allora discutere, con tutti quelli che hanno a cuore la prevenzione degli errori, di una situazione che non è ancora, almeno in base alle osservazioni di tanti Infermieri che utilizzano fiale con molta frequenza, a prova di errore.

Molti colleghi infatti si sono sentiti in dovere di segnalare la tanta somiglianza fra le fiale che qui rappresentiamo: ricordiamo che in un ospedale del Nord un piccolo paziente è deceduto per l'iniezione endovenosa di un farmaco diluito con una fiala di cloruro di potassio, utilizzata al posto della prevista soluzione fisiologica.

A sinistra, una innocua fiala da dieci millilitri ( o cc.) di soluzione fisiologica, liquido del tutto innocuo che si utilizza con enorme frequenza per diluire farmaci, prevalentemente; a destra una fiala della stessa capacità, che contiene una soluzione di cloruro di potassio (K Cl), potenzialmente critica se introdotta endovenosa in determinati pazienti, in particolare se iniettata in un breve lasso di tempo, perché in grado di interferire con la attività cardiaca.

La 'Raccomandazione' inviata dal ministero della Salute il 21 aprile 2005 riporta infatti testualmente: '' il cloruro di potassio- KCl- per via endovenosa puo' causare effetti letali se somministrato in modo inappropriato''.

Con queste note vogliamo chiedere di rendere ancora più marcate ed evidenti le differenze fra le fiale, oggi diversamente caratterizzate dal solo colore stampato all'esterno, che indica il contenuto.

Vogliamo aumentare la sicurezza per tutti i pazienti ed evitare che altri Infermieri, che possono trovarsi a seguito di particolari condizioni di lavoro in situazioni di stress psico fisico (al termine di turni notturni, magari effettuati in straordinario, oltre all'orario dovuto; in ambienti particolarmente stressanti come l'area critica e le sale intensive in genere, ma non solo), confondano le fiale perché magari qualche altro operatore, per i più differenti motivi, ha spostato il contenuto di un cassetto su un carrello, o ha deciso di riposizionare i farmaci nell'armadio dimenticando di assicurare, al riguardo, la trasmissione dell'informazione.

Non accusiamo nessuno. Questi prodotti hanno ottenuto tutte le autorizzazioni alla commercializzazione e non ci sentiamo all'altezza per giudicare il lavoro degli altri: chiediamo maggior sicurezza per il paziente, o utente, o cliente: insomma, per chi ha bisogno di noi.

Assicurare assistenza di qualità al paziente è il NOSTRO impegno e il nostro mandato professionale, sancito dalle norme attuali (Legge 42 del 1999: l'Infermiere è un professionista sanitario;
Dm 739 del 14.9.1994, art. 1: l'infermiere è il responsabile della assistenza infermieristica generale; stesso articolo, punto d): L'Infermiere garantisce la corretta somministrazione dei farmaci).

Sono state proposte marcature di colore acceso sulla parte superiore delle fiale ''a rischio'', come il K Cl e le fiale contenenti soluzioni con lo ione Calcio; sono state avanzate proposte di diverse aperture e di forme distinte, fra le fiale innocue e quelle a rischio: nell'attesa, ricordiamo ai nostri colleghi che in molti reparti l'evento 'scambio' è stato reso ulteriormente più difficile conservando in luoghi separati queste fiale qui illustrate; e ciò è stato fatto anche in situazioni apparentemente più complesse,come per i carrelli per l'emergenza; zaini per assistenza e soccorso extra ospedaliero; carrelli di anestesia.

La stessa raccomandazione che abbiamo citato poco sopra, indica al punto 4.1 proprio le modalità di corretta conservazione di queste fiale, e di altre soluzioni contenenti potassio. È importante conservarle SEPARATAMENTE dagli altri farmaci.

In ogni caso, ricordiamoci di apprendere dagli errori. Non è solo una delle regole del rischio clinico, ma è – soprattutto- buon senso: e chi può far qualcosa al riguardo, per favore, lo faccia.

Ci riferiamo anche e soprattutto a chi Infermiere non è, e ha la possibilità di proporre disegni di Legge,o regolamenti in merito, che possano rendere sempre più difficili gli errori.

Grazie per l'attenzione.

Cari colleghi,
abbiamo inserito con un sentimento particolare queste vecchie foto, che risalgono al 1977/1978, e che si riferiscono ad uno sciopero di dipendenti dell’allora Ente ospedale Sant’Andrea della Spezia.

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Le foto sono di proprietà del collega Mauro Bertini,uno di quelli- non son più tanti- che ha sempre avuto una spiccata attenzione al sociale,accompagnata all’impegno politico e sindacale.

Poiché in questi anni, nella nostra zona, abbiamo osservato un generale calo della voglia di ‘’esserci’’, intendendo con questo termine la capacità di esporsi un poco, di riunirsi, di manifestare interesse non solo su cause comuni, ma anche sulla diminuzione di servizi all’utenza (che siamo comunque ‘’anche ‘’ noi, e non ci riferiamo al solo ambito sanitario), ritrovare queste foto ha assunto ai nostri occhi un pò stanchi un particolare significato.

Le scritte sui cartelli sono fatte con vernice rimediata nelle scomparse officine dell’ospedale;ci sono in divisa anche molti colleghi, i maschi sono ovviamente tutti generici perché la scuola per professionali aveva da pochissimo iniziato ad accogliere gli uomini.
Alcune categorie di lavoratori presenti alla manifestazione di protesta di quel lontano autunno 1977-78 non ci sono semplicemente più, segno del passaggio  di un’epoca, e forse anche un monito per chi è rimasto:sembrano fantasmi del passato, questi operai, questi addetti alla lavanderia ed alla cucina che sono stati sostituiti da ditte e appalti e altro ancora: attenti, sappiate prestare attenzione, non perdete di vista l’interesse verso il vostro lavoro, la vostra attività professionale….o forse siamo solo noi che crediamo di leggere così in questi volti che non vediamo più da tempo, e che ritroviamo però ancora così presenti, oltre che nelle foto, nella nostra memoria.

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Rispetto a quegli anni la sensazione, forte (e ovviamente parliamo della nostra zona, senza per questo ipotizzare che così sia dappertutto) è che insieme all’impegno e alla voglia di scendere (letteralmente) in piazza sia diminuita la voglia di ridere, di scambiare chiacchiere e risate ed esperienze, e soprattutto tempo insieme: in quell’epoca l’ospedale era una piccola famiglia dove tutti sapevano tutto (o quasi…) degli altri e la solidarietà fra colleghi era un valore concreto.

Vi preghiamo di non dare nessuna lettura politica a queste parole: siamo solo, e il riferimento è per noi meno giovani, un po’ amareggiati di certi cambiamenti, e di come una giornata così -qui da noi -sia probabilmente quasi irripetibile.

Se però si dovesse riproporre la necessità di esser in piazza (e in realtà non mancherebbero i motivi, dalla attuale volontà di ridimensionare la poca autonomia che la nostra categoria ha saputo costruire,alla difficoltà a costruire percorsi di crescita condivisa)  vorremmo solo rassicurare tutti che il Collegio Ipasvi spezzino non si tirerebbe indietro.

Auguri a tutti per l’anno nuovo.
Buone Feste dal Collegio Ipasvi della Spezia

Trenta autobus con questa scritta hanno ricordato al cittadino della Provincia spezzina che l'Infermiere è un elemento DETERMINANTE nel sistema salute italiano: l'Infermiere è un Professionista.
autobus campagna immagine 2005